HIT專家網
來源：HIT專家網 作者：錢霽新
【編者按】
推動健康保險與健康管理的融合發展、促進商業醫療保險與基本醫療保險形成互補銜接，將會逐漸改變醫療健康行業的內在動力，提高其發展質量。HIT專家網專欄作者錢霽新認為，只有有針對性地與醫療機構做好數據對接和場景運營，商業健康保險才能克服障礙、更好地落地。我們歡迎讀者共同參與相關話題的討論。
筆者最近在“忠衣信裳”公眾號讀到關于美國聯合健康集團的前世今生和對中美HMO（Health Maintenance Organization，醫療保健組織或健康維持組織）模式對比分析的文章。整篇文章的信息量非常之大，基本涵蓋了2009年以來我國醫改12年的痛點和經驗總結。結合最近參加的關于商業醫療保險未來方向的討論，筆者也迭代了自己的一些認知，嘗試剖析這一宏大的行業命題：在我國，醫療與商業健康保險應當如何更好地結合？
從行業屬性上講，保險和醫療是兩個不同的行業，其關注點和商業模式都有著自己的特點，但因為醫改，兩者被緊密結合到一起。對于兩個行業的從業人士而言，都需要重新認知對方，包容和學習的心態是對行業融合最好的態度。
筆者接觸保險領域的時間不長，分析較淺、水平有限，不當之處還望大家指正。
我國醫保支付的現狀
核心詞：醫保控費、支付方較為單一。
關于我國的醫保制度演進，以及從公費醫療到基本醫療保險的過程，業內已有很多分析文章。早在2005年筆者進入醫院工作時，杭州的市級醫院作為事業單位社保改革試點，就已經開始為員工購買五險一金，從而脫離了公費醫療體系。隨著醫保改革的深入，公務員隊伍近些年也已經進入醫保范疇。當前公費醫療覆蓋的范圍已經非常小了，基本醫療保險作為社保的組成已經覆蓋了大部分人口，主要分為職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險，分別覆蓋就業人群和非就業人群。
醫改成果眾說紛紜，但其已實現了95%以上人口的基本醫保覆蓋（這個數據在杭州是99%以上），這對于一個擁有14億人口的國家而言是偉大的壯舉。隨著醫保覆蓋面的擴大，醫保資金的壓力也越來越大。醫保資金屬于地方財政，根據各地財政的實際情況，每個地區都有自己的醫保政策。同樣在浙江，拿城鄉居民醫保對比，杭州的醫保支付比例整體比衢州要高；我國有些地區甚至門診還不支持醫保統籌支付。但無論支付比例高低如何，各地醫保都面臨嚴峻的資金壓力。
國家醫保局成立后，首要的任務便是控制醫保費用的合理支出。從2018年開始，國家醫保局在醫院側，在短短3年內陸續推出了單病種付費、DRG/DIP付費等支付改革制度，一些醫院的部分病種開始出現“收一個、虧一個”的狀態；在藥品采購側，則通過“4+7”藥品帶量采購對藥價進行降維打擊，其中不少藥品出現“跳崖式降價”，一度成為全民茶余飯后的話題。
在醫藥兩端的操作過程中，醫保對醫院，尤其是對大醫院的談判能力是偏弱的，因為核心的醫療資源掌握在大醫院手里，同時大醫院在DRG模式下也是實際的受益方。但在對藥品的“4+7”談判中，國家醫保局作為“國家隊”的碾壓優勢盡顯無疑。從PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理）的談判邏輯去看，國家醫保局手握全國95%的醫保用戶，使得藥企在談判中議價處于絕對弱勢，任何一家號稱自己做PBM的企業都無法與之相比。
隨著“4+7”帶量采購的進行，大量原研藥未能進入醫保目錄，入圍的大多是國產仿制藥，在切換過程中造成了一波患者的忙亂。對于仿制藥的一致性評價標準，也是眾說紛紜，抖音上有許多釋放對比的視頻，相信“一分錢一分貨”的也確實大有人在。而自費購買“掉標”（也即沒有入選“4+7”帶量采購）原研藥，從性價比而言并不是很高。那是不是原研藥就沒有潛在購買用戶了呢？肯定不是的，只是用戶不愿意全額自費購買而已。
一些新特藥雖然已經推向市場，但是因為價格高昂導致其并不在醫保報銷范圍內；由于用量少、儲藏條件高，醫院一般也不進這些藥，于是誕生了“DTP藥房”（DTP，Direct to Patient，也即直接面向患者）。患者憑醫生處方可到DTP藥房購買對應的新特藥。各大藥店巨頭紛紛布局DTP，互聯網醫療也誕生了諸如鎂信、圓心、思派等以DTP為核心的商業模式，但尚未見到盈利的曙光。
上面講了這么多，都是圍繞著基本醫療保險在進行。那么在美國已經非常成熟的商業醫療保險（健康險）在國內的情況又如何呢？3年前就一直說要爆發的商業健康保險，直到今天也僅在“惠民保”類中實現了突破。但惠民保實際還是一個由政府部門強控的產品，筆者認為其邏輯本質還是國家在為未來培養用戶消費習慣，只是一個過渡產品。
有數據顯示，目前我國商業健康保險的賠付率約為30%，而美國這一數值約為85%。究其原因，一個保險產品如果是以“不賠付”為目的，那這只是一個偽命題產品，就不可能切中真實的用戶需求。如何控制賠付和保費之間的平衡，才是作為一個好的商業健康保險產品的終極邏輯。
但即便賠付率如此之低，各家保險公司的“百萬醫療險”還是虧得遍地哀嚎。當然這也和高額的營銷費用有關系，最終限制了保險公司對醫療商業險產品的想象力。
綜上，目前國內商業健康保險并不是一個成熟的規模市場，充其量僅僅是對醫保非常有限的補充。
在醫保一家獨大的情況下，要想讓所有人都滿意，顯然是不可能的。基本醫療保險逐漸會向保民生、保基本的方向進化，從而限制醫保基金的虧空，而更多的商業健康保險將覆蓋醫保退出的區域空白，這是一個必然的趨勢。
HMO模式在我國面臨的困境
美國的HMO模式實行管理式醫療（Managed Care），其實質就是保險對醫療行為的管理。目前的DRG/DIP就屬于一種管理式醫療行為，通過建立模型分組進行醫療付費，進一步規范醫院的診療行為，這是醫保對醫院行為的監管，目的是有效控費。
但是醫保作為一個基數龐大、政府驅動的社保組織，其運營的重心是保障基本醫療服務，因此不會覆蓋HMO模式中對健康管理、特定用藥及治療方案的保障，這部分需求理應由商業健康保險去填補。然而，我國商業健康保險尚在起步階段，而且與美國不同，在我國醫生歸屬于醫院，優質醫生和醫院又過度集中，就連用戶占絕對優勢的國家醫保局尚且在談判中也還談不上對大醫院的絕對話語權，商業健康保險公司則處于連談判桌都坐不上的劣勢地位。沒有談判權，意味著醫院占據絕對優勢，醫院給出的賬單只要在承保范圍內，商業健康保險就必須被動接受。
同樣對于藥品議價而言，由于商業健康保險的用戶基數問題，在議價時也沒有任何優勢。加上“4+7”導致藥企基本無利可圖，對于集采目錄以外的藥品，商業健康保險又無法承諾和“4+7”一樣的巨量采購，因此即使進入藥價談判，最終藥企也不會降價太多。
由于國內醫療數據的標準不統一，除了醫保在大部分地區實現了與HIS對接，商業健康保險目前基本處于墊付報銷的狀態，這也催生了“保險黃牛”的職業。這些人利用醫院和保險公司之間的信息差，以協助被保險人辦理全套流程為名，從中賺取不當得利，其中交通事故傷是“重災區”。保險公司對“黃牛”深惡痛絕，但因為商業健康保險墊付報銷的操作流程，往往導致保險公司處于拿到賬單被動理賠的狀態，如審核剔除又會引起被保險人的不滿，甚至引發投訴，從而進一步降低商業健康保險口碑。
和醫保實時結算看齊，“商業健康保險直賠”成為各大保險公司非常看重的一個技術手段。接通HIS、獲取賬單是第一步，然后才能在此基礎上開發更多的醫療數據應用。然而現實是，對接HIS的成本高昂，保險公司如果需要逐家對接醫院HIS，在本身商業健康保險用戶不多的情況下，這個生意就顯得劃不來。比起被“黃牛”坑去的那些費用，對接HIS的費用支出顯然更大，且維護成本更高。
HMO重要的內涵之一是健康管理服務，雖然國內部分商業健康保險中也包含了許多健康管理服務，比如線下就醫協助，但公立醫院的性質決定了在大醫院并不能夠為這些用戶提供足夠多的就診便利，而高端民營醫院的醫療水平對用戶的吸引力不足，最終造成了這項服務形同“雞肋”。商業健康保險能夠贈送的其他健康管理服務，無非體檢、洗牙等消費醫療服務，或是在線咨詢等互聯網醫療服務，這都不是醫療核心的必需品，因此對用戶的吸引力自然也不夠。
商業健康保險目前存在的一個大問題是健康體投保。以百萬醫療險舉例，其中列舉了大量的免賠條款，超過40歲的大量人群均不符合投保要求，但他們才是真正的商業健康保險潛在用戶。惠民保的火爆以及盈利情況說明了一切，不過惠民保的屬性依然是醫保指導下的補充商業險，其最終目的不是追求盈利，而是盡可能地將結余通過增加覆蓋而賠付出去。因此惠民保仍屬于政府在基本醫療保險基礎上為群眾提供的增值商業健康保險，其覆蓋面隨著資金的結余是會不斷擴大的，但其終究不是商業健康保險的最終形態。
近些年，一些商業健康保險帶病險的推出也為整個生態帶來借鑒，比如某醫藥企業推出了一款針對特定乙肝人群推出的保險產品，通過向患者供給藥品，并要求患者提供依從治療規范所必需的動作，當患者在依從治療的情況下仍不幸患上肝癌，則一次性給予賠付。這是商業健康保險對特定帶病人群的一個全新嘗試，其創新模式值得肯定，而且這是藥企自身聯合保險公司推出的產品，其藥品成本能夠得到很好的控制。但事實上，乙肝藥品被列入國家特殊規定病種用藥，乙肝患者用藥已被基本醫療保險覆蓋，此類商業健康保險只能滿足自費患者的需求，因此規模也不會太大。
以上林林總總的問題，從根源上講，是中美兩國醫保模式不同造成的。美國以商業健康保險為主，產品多樣化，用戶消費習慣成熟；中國以基本醫療保險為主，商業健康保險剛剛起步，尚未形成規模化，產品同質化且內容較單一，用戶消費習慣尚待建立。因此，如果簡單生搬硬套HMO和PBM的模式，顯然行不通。
關于醫療與商業健康保險結合探索的一些思考
由于醫療與商業健康保險相互融合這個命題過于宏大，筆者僅提供部分自己的主觀分析和看法，不代表任何方面的意見，純屬討論，謹供參考。
由于醫保將定位于保障基本醫療層面，更多多元化的醫療訴求終將需要商業健康保險來覆蓋。目前最大的制約仍然在醫保管理側，筆者有如下幾點思考與建議：
1.醫療數據歸集、規范與對接
眾所周知，不同廠商的HIS系統的數據結構和實現各異，甚至有的同一廠商、不同版本HIS系統的數據也差異很大。通過改變HIS系統來規范數據源，目前來看并不現實，對業務影響較大，也不利于醫院的個性化發展。比較可行的方法是通過數據采集、清洗形成規范數據集，按標準（如EMPI企業級患者主索引、ICD10等）進行歸集歸檔，在歸集數據上進行利用和再開發。
對于醫院而言，建立一個平臺對接各類醫保和商業健康保險是非常必要的，這樣各類保險機構僅需要對接平臺即可，無須對接每家醫院的HIS系統。這是商業健康保險能夠和醫保一樣進行直賠，甚至后續實現干預診療行為的第一步。
2.基于數據的應用
有了數據僅存儲而不使用，那是沒有價值的。如何讓數據變成真正的“石油”，就需要基于數據進行場景化的應用開發。目前無論是院內數據還是醫保數據，都已經有一些工具可以提供各種深度服務，如合理用藥、DRG/DIP等。這些工具的核心是規則庫，這些規則庫都是由行業專家不斷修正完善而來的，其專業度和可信度均保持較高水準。作為商業健康保險而言，沒有必要自己再去研究一套規則，應該利用醫保現有的各類規則，在此基礎上補充完善即可。
對于一些需要依賴建模分析的場景，則應該根據實際需求，由專業的數據團隊進行建模，通過不斷驗證放大后推廣使用，并不斷優化迭代。最終的目的是建立基于數據的決策體系，通過數據來定義效果。
有了精準的數據，就能夠開發更多的定制產品。比如針對一個地區的常見病，可以制定對應的帶病險，為這些群體提供商業健康保險補充服務。根據當地醫院的診療水平，在基本醫療保險報銷的基礎上，商業健康保險同樣可以通過DRG數據進行第二輪的理賠覆蓋，而不需要自行再定義一套標準。
由此，通過數據提升商業健康保險產品的多樣性和價值，通過產品力吸引更多的人群加入商業健康保險，從而獲得更大的用戶基數，將逐步帶領商業健康保險進入良性循環。
實現這些的前提，是醫院、醫保將相關數據向商業健康保險進行開放，當然脫敏是必備條件。如果不開放，則一切假設均毫無意義。這需要政府和行業共同推動去實現。
3.基于應用場景的深度運營
上文提到讓保險公司深惡痛絕的“黃牛”，其本質是各方信息不對稱、用戶理賠環節十分繁瑣而產生的一個現象。按照存在即合理的邏輯，單純的打擊并不能解決根本問題，就如同徹底解決了公交車扒手問題的是移動支付的普及，對付“黃牛”真正有效的手段，是消除信息差。
在商業健康保險接入醫院醫保平臺后，有被保人進入醫院，醫院醫保平臺就能實時監測到信息，并向保險公司實現自動報案，此時保險公司能夠第一時間進行相關的干預動作。當然隨著對接的深入，保險公司可以實時獲取患者當天的診療數據，對一些不合理的行為可以聯系到診療醫生進行干預，從而最大程度地規范賠付的合理支出。患者出院后，與惠民保一樣，對應費用在醫保結算后可自動進行商業健康保險結算，費用直接由保險公司向醫院支付，從而徹底擠壓“黃牛”的生存空間。這是一個典型的應用案例。
數據的豐富可以衍生出更多商業健康保險帶病險的推出，逐步將一些“掉標”原研藥、DTP藥品帶入特定的商業健康保險，通過測算保證賠付率的同時帶來盈利，覆蓋更多人群多樣化的醫療需求場景。
當然，隨著數據維度的豐富，完全有可能實現類似于醫療智慧大腦類型的體系化產品矩陣，屆時醫療數據才可以被定義為“真正的石油”。
【作者簡介】
錢霽新，曾任杭州市婦產科醫院信息中心主任，2019年開始從事互聯網醫療事業，目前主要方向為醫療商業化產品和解決方案設計。
精彩不容錯過！
【責任編輯：秦勉】
搶沙發